Директору общества с ограниченной ответственностью «Ради Женщин»
Гавриловой С.Ю,

ул. Герцена, 10, офис 206,
220030, г. Минск

______________________________________
ФИО покупателя

______________________________________
Адрес

______________________________________
Тел.

Прошу вернуть денежные средства в сумме ____________________________________________________________ белорусских рублей, оплаченные за товар _____________________________________________ по платежному документу № ___________ от ______________________ г.
Причина возврата:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:
р/с _______________________________________________,
в _______________________, БИК ____________________, УНП банка ______________________ ,
транзитный счет банка ___________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

________________
дата

__________________
подпись

_______________________
расшифровка